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17 novembre 2009 2 17 /11 /novembre /2009 18:55
Bulletin d'adhésion
« Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, en vous adressant au siège de notre organisation,
vous pouvez accéder aux informations vous concernant, demander leur rectification ou suppression ou
vous opposer à ce qu’elles soient échangées ou cédées. Dans ce dernier cas, les informations vous concernant
seraient alors réservées à l’usage exclusif de notre organisation ».
service communication - novembre 2009
J’adhère à la LDH, je souscris à ses statuts (consultables sur le site Internet de la LDH) et
m’engage à régler ma cotisation selon l’une des modalités indiquées au verso.
à ....................................... le ................................. Signature :
Identification adhérent(s) ou actualisation des coordonnées
SECTION : ......................................................................................
1) □ Mme □ M.
Nom : ............................................... Prénom : ...............................................................
Date de naissance : ......../........./........ Profession : .....................................................
2) □ Mme □ M.
Nom : ............................................... Prénom : ...............................................................
Date de naissance : ......./......../.......... Profession : .....................................................
Adresse : .........................................................................................................................
..........................................................................................................................................
CP : .................. Commune : .............................................. Pays : ...............................
Tél. personnel : ...................................... Tél. mobile : ..................................................
E-mail : .............................................................................................................................
LDH ISTRES OUEST PROVENCE
Espace Martin Luther King 13 800 Istres
tél 06 30 81 35 55
Ldh.istres@orange.fr

si cotisation « couple » (3), cocher ici
(1) les revenus à prendre en compte sont les
revenus mensuels courants de l’adhérent ou le
total de ceux de deux adhérents si vous optez
pour la cotisation « couple »
(2) jusqu’à 500 €, seul le paiement en une fois
est possible (5 €)
(3) la cotisation « couple » est une simple
option pour deux personnes vivant à la même
adresse
La réduction d’impôts est de 66% de la cotisation, dans la limite de 20% du revenu imposable
annuel avec possibilité de report sur 5 ans en cas de dépassement de cette limite.
Association bénéficiaire : Ligue des droits de l’Homme,
138 rue Marcadet, 75018 Paris
Banque Guichet N° de compte Clé
N° national d’émetteur : 422720
Nom et adresse de l’adhérent :
□ Mme □ M.
Nom : ………………………………
Prénom : ……………………………
Adresse : ……………………………
………………………………………
………………………………………
CP : ………………. Ville : …………
Date : .……./.……../……...……
Signature :
Compte à débiter
Nom et adresse postale complète de
l’établissement teneur du compte à débiter :
Joindre un relevé d’identité bancaire (RIB) ou (RIP)
Autorisation de prélèvement à renseigner
Date de début du 1er prélèvement : 10/......./........ MONTANT .......................... €
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
COTISATION ANNÉE 20....
TRANCHE INDICATIVE REVENUS MENSUELS ADHÉRENTS (1) COTISATION ANNUELLE OU PRÉLÈVENMENT MENSUEL
1 jusqu’à 500 € 5 € Pas de prélèvement (2)
2 jusqu’à 1 000 € 20 € 1,70 €
3 jusqu’à 1 500 € 50 € 4,20 €
4 jusqu’à 1 750 € 65 € 5,50 €
5 jusqu’à 2 250 € 75 € 6,30 €
6 jusqu’à 2 600 € 85 € 7,10 €
7 jusqu’à 3 000 € 100 € 8,40 €
8 jusqu’à 3 500 € 125 € 10,50 €
9 au dela de 3 500 € 185 € 15,50 €
COTISATIONS □ Je choisis de régler par cotisation annuelle :
………………………...................................
□ Je choisis de régler par cotisation mensuelle :
……………………….........................................
ABONNEMENTS AUX REVUES DE LA LDH
Hommes & Libertés : revue trimestrielle d'analyse
LDH info : bulletin mensuel interne de la LDH
□ Abonnement à Hommes & libertés : .....
□ Abonnement à LDH info : ....................
□ Abonnement à Hommes & libertés : .......
□ Abonnement à LDH info : ......................
Je verse un complément volontaire pour soutenir
l’action de la LDH
Complément volontaire annuel : ................ Complément volontaire mensuel : ....................
TOTAL = TOTAL = .................. TOTAL = ......................
10 €/an
€/an
5 €/an
€/an
€/an €/mois
0.45 €/mois
0.85 €/mois
€/mois
€/mois

Association loi 1901, la Ligue des droits de l’Homme regroupe des femmes et des
hommes qui agissent pour la défense des droits et des libertés. La LDH développe
son activité dans une totale indépendance en s’appuyant sur les cotisations de ses
adhérent(e)s et les dons qui lui sont versés.
La LDH combat les discriminations de tous ordres et promeut la citoyenneté
tant politique que sociale. Cet engagement de longue date se concrétise par des
publications, la tenue de débats publics, le développement d’activités d’éducation
civique, par des permanences juridiques, des interventions auprès des pouvoirs
publics et des manifestations citoyennes de tous ordres.

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Published by LDH Istres Ouest Provence - dans Vie de la LDH Istres Ouest Provence
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